Dane wnioskodawcy: 				Komorniki, dnia...........................................

wpływ – datownik

USC 5356 .	. 

......................................................................
(imię i nazwisko)
......................................................................
(adres zamieszkania)
.....................................................................

PESELE małżonków:

……………………………………………

……………………………………………

…………………………………………..
/telefon kontaktowy/						

		

W N I O S E K

 o nadanie medali za długoletnie pożycie małżeńskie

Proszę o sporządzenie wniosku o przyznanie medali za długoletnie pożycie małżeńskie.

Związek małżeński został zawarty dnia…………………….. w urzędzie stanu cywilnego w

…………………………………………….

							………………………………………….
								             / podpis /